一个N视觉错觉使我们着迷，因为它能根据我们的视角看到完全不同的东西。我们的病人也可以挑战我们的认知。许多人都熟悉鲁宾花瓶的著名错觉;这幅画可以是两张侧面的脸，也可以只是一个花瓶。在有人指点的情况下，观众可以学会同时看到两幅图像，但如果没有指导，观众可能会错误地认为自己看到的是全貌，因为他们错过了另一种解读。同样，我们相信，我们过去10年对数百名癌症患者的培训和经验，为我们提供了一个足够广阔的视角，来理解和检测患者的担忧、恐惧和创伤。然而，当我们遇见玛丽，听到她的故事，目睹她的痛苦时，我们学会了通过她的眼睛来看待癌症护理程序，我们自己的眼睛也被打开了。
我们可以根据玛丽的病史来描述她——她被诊断为导管原位癌，并接受了乳房活检、肿瘤切除和放疗。我们可以用她的个人品质来描述玛丽——她聪明、能言善辩、风趣、有洞察力。但要了解她对癌症治疗的情绪反应，你需要了解更多。正如玛丽所说:“到现在为止，一半的纽约人都知道我的外祖母是否患了乳腺癌。”但没人知道，因为没人问过，她是童年性虐待的幸存者。
当玛丽被诊断为导管原位癌时，她已经完成了多年的心理治疗。她相信她的乱伦记忆已经被移到遥远的过去，从来没有考虑过她过去的虐待和她的癌症治疗之间会有任何联系。因此，她的立体定向乳腺活检经历既令人震惊又令人恐惧。玛丽说,“我完全没有准备的经验……我没有意识到脆弱的水平我觉得当我发现我不得不躺在桌上,把我的乳房通过一个洞和保持完全静止…我被告知不要知道我不能尖叫不可耻。它本身复制了我大部分性创伤的本质;我躺在床上被吓坏了，动弹不得，也不能尖叫，只有我一个人。”然而，活组织检查并不是唯一的痛苦时刻。在经历了严酷的手术和放疗后，玛丽继续被虐待的回忆所困扰，一年多以后，她仍然在反思自己的经历。
虐待幸存者在每个肿瘤诊所的病人负荷中占相当大的一部分。
我们听着玛丽的演讲，都感到心灰意冷，伤心欲绝。作为心理学家，我们受到了惩罚。我们认为自己有同理心，我们在临床上与许多性虐待幸存者合作，作为最初心理治疗评估的标准部分，我们总是询问虐待史。但在癌症的环境中，我们太专注于诊断，治疗，以及癌症的副作用和治疗，以至于我们只看到了花瓶，而没有看到面部轮廓。
再也不。我们的眼睛已经打开了，我们现在认识到医学上必要，意图和看似无菌临床手术的各个方面可能是可能用作提醒滥用原始创伤的幸存者的情绪触发器。例如，许多肿瘤学程序涉及黑暗（例如，放射学，放射疗法）;暴露性器官（例如，乳腺癌，妇科，肛门和前列腺治疗）;被沉默，固定或无能为力（患者经常被告知在程序期间不会说话或移动）;感觉你在别人的控制之下，一个可以对你做任何事情的人，他们想要的（例如，通过麻醉，通过克制，并通过告诉你仍然仍然存在）;渗透（通过仪器，针，手，手指）;并对痛苦造成痛苦。所有这些也是性虐待的常见特征。
自从与玛丽见面后，我们就与其他癌症患者一起工作，并听说他们的癌症治疗引起了过去的性虐待或身体虐待和相关痛苦的经历。玛丽并不是特例。医疗人口(包括男性和女性)中儿童虐待率的报告从22%到44%不等。１－３此外，童年虐待与癌症的较高率有关4、5通过各种可能的机制，这些机制源于滥用的既定健康，如通过性接触收缩的人乳头瘤病毒;增加酒精使用，饮食紊乱，肥胖，从企图重新获得某种控制感或舒适感;不健康的环境，自尊损坏或精神疾病;或者降低了在性虐待的幸存者中获得帕帕米加洛罂粟的可能性，因为恐惧所需的考试。这些数据迫使我们面临滥用幸存者构成每种肿瘤诊所的有意义部分的事实。
Mary’s story and the prevalence of abuse reported in the literature suggest that oncology clinicians should routinely ask patients about abuse history, educate abuse survivors about the planned procedures, prepare abuse survivors for the fact that oncology procedures might remind them of past traumas, and collaborate with abuse survivors on taking steps to help them feel safe.
虐待史很可能被遗漏，除非医生直接询问患者;这些信息很少是自愿提供的。目前，少于三分之一的临床医生通常或总是筛查儿童虐待或正确估计其患病率。6尽管医生可能试图保持敏感，可能担心重新揭开旧伤口，但已发表的研究表明，大多数有虐待史但没有自愿向卫生专业人员透露病史的患者愿意被问及虐待问题。7一些研究表明，当医生询问虐待问题时，患者更有可能寻求干预，从而改善健康结果。8询问滥用的关键障碍包括临床医生的不适，了解滥用患病率的知识，缺乏时间和资源，缺乏信心或准备，以及缺乏培训。6, 9、10例如，在对313名初级保健医生进行的一项调查中，40%的医生报告称，在筛查成人童年虐待史方面没有接受过正式培训，33.6%的医生本身就是虐待的幸存者。那么，我们该怎么问呢?
当我(r.r.)教授医学生访谈技巧时，我教学生询问每一个病人过去的虐待史，作为标准病史的一部分，使用直截了当的语言，不使病人病理化。例如，我建议说:“我问过我所有的病人，因为不幸的是，它经常发生在人们身上，会影响健康。”我会问这样的问题:“有人对你做过你不想做的性行为吗?”有人在你不想做爱的时候强迫过你吗?有人打过你或伤害过你吗?”我告诉病人，我这样问是因为一些有虐待史的人描述说在某些治疗中有困难，如果医疗团队知道病人经历了什么，我们就可以尽量让他们感到舒服。我使用行为术语，而不是像虐待或强奸这样的标签，因为许多经历过虐待或强奸的人并没有这样的标签。11 - 13我还教注意身体语言的重要性，鼓励病人继续说话通过沉默和鼓励的语言，反映病人描述的情绪，使用表达真诚的支持和尊重病人的力量和情绪的语言，避免对病人的经历进行判断或最小化。14、15
当我们询问虐待时，我们必须表达真正的兴趣，开放和意愿听到任何患者希望联系。虐待历史历史历史往往是从权威人物的提示。例如，患者可以感觉到我们匆匆忙忙的时候，当我们希望消极的回应时，我们可以继续前进到下一个问题。我（R.E.G.'s）课程中最近的一名医学学生问了她的模拟患者，“你从未被虐待或任何东西，有你吗？”以一种建议当然没有患者没有的方式，并且询问只是一种形式。这种色调可以将门关上患者披露。当医生使用一个开放的问题介绍主题和至少一个后续问题时，患者更有可能披露滥用。提供商同理心，对提示的响应，并创建窗户的机会分享高度情绪信息也很重要。16在向每位新患者询问他或她的虐待历史时，我经常感到惊讶地听到肯定的回应，当我没想到它时，也许是因为病人似乎把它放在一起，所以说话。
“我们能做些什么让你在治疗期间感觉更舒服?”
如果患者报告有创伤史，我们认为下一个重要步骤是对患者进行教育。首先，我们建议临床医生向患者描述计划好的医疗程序，以便他们能够做好准备，并知道会发生什么。我们建议轮流描述具体的细节(例如,“我们开始放射治疗之前,我们会问你来治疗计划的会议称为模拟”)和病人的体验过程的(例如,“你就可以保持你的裤子,但将被要求脱掉一切高于腰部,然后换上礼服。然后你会被要求躺在桌子上，几位放射治疗师会移动你的身体，让你处于正确的位置进行治疗”)。提前给病人一个完整的画面是很重要的，这样他们就不太可能被吓到，这样他们就能理解任何可能对他们有威胁的步骤的目的(例如，被触摸，暴露)。除了对手术过程的口头描述外，玛丽和我的其他几位接受过肿瘤放射治疗的患者都表示，如果他们在开始治疗前能先参观一下肿瘤放射治疗诊所，那该有多好。他们相信，只要亲眼看到这个地区，通过例行检查，并提前会见他们的治疗团队，治疗经历就会大大降低威胁。患者更愿意在手术前与工作人员见面，在他们感觉更安全的时候(比如穿好衣服，面对面站着，而不是躺着)。尽管这样的预试会让所有癌症治疗的虐待幸存者受益，但我们相信，对于放射学和放射肿瘤学的环境来说，这可能是最关键的，在这些环境中，环境可能看起来如此陌生和令人生畏，就像科幻电影中的场景。
一旦患者听说了即将进行的手术，看到了治疗区域，见到了治疗团队，让患者做好对治疗可能产生的情绪反应的准备也很重要。例如，我们可能会说，“每个人对这个过程的反应都不一样。但有些病人曾被虐待病人使用[之类的词来描述自己的历史]发现,部分治疗如(举例,比如被触碰,露出身体的某些区域,在黑暗中,被固定化]可以恢复记忆的滥用,使他们感到紧张或神经兮兮的,或者会让他们感觉情感麻木。你可能没有经历过这些反应，但我们想让你为这种可能性做好准备，让你知道这是虐待幸存者的常见反应，并告诉你，如果你有这种感觉，你不是一个人，我们在这里帮助你。”
在患者为即将到来的手术做好准备后，我们建议与患者合作制定一个实际的、具体的计划，以帮助他或她尽可能少的痛苦忍受治疗。临床医生可以采取许多步骤使这种体验更容易，其中一些是玛丽自己建议的。例如，问病人一个开放式的问题，比如:“既然你对手术会是什么样子以及它可能会对你有什么影响有了更多的了解，我们可以做些什么来帮助你在治疗过程中感到更舒服?”接受放射肿瘤学治疗的病人要求采取的一些具体行动被分配给女医生和治疗人员;让他们放心，尽管在治疗期间他们应该尽量不说话，但如果他们需要，他们可以说话——他们的放射治疗师能够听到他们，而且他们这样做不会有麻烦;让尽可能少的人接触/治疗他们;在治疗期间教授放松或其他心理策略;在治疗过程中被转介到精神健康专业人员(如心理学家)见面;尽可能长时间穿着衣服(例如，只在必要时露出胸部，在等候区穿着衣服)。此外，虐待幸存者可能会发现，由他们认为安全的人(如朋友或家庭成员)陪同进行治疗是有帮助的。
虽然所有这些策略都是有用的，但有时最有用的策略对临床医生来说是最简单的:提供理解和同情。玛丽给我们讲了她的朋友伊丽莎白的故事，她是一个乱伦幸存者，她的父亲从她还是个小女孩的时候就一直在猥亵她。60多岁时，伊丽莎白患上了直肠癌。当她得知直肠癌手术需要麻醉时，她在手术室里几乎是上下颠倒的，并且触碰父亲多年前触碰过的地方时，伊丽莎白的脆弱和恐惧被释放了出来。伊丽莎白鼓起全部勇气要求见她的外科医生。她告诉他她和她父亲的过去，并问是否可以有一个护士陪她进入手术室，握着她的手，直到麻醉生效。外科医生平静地看着她说:“我自己会握住你的手。”手术那天，他真的握住了。通过诚实的讨论，临床医生的理解，医生和病人的合作，伊丽莎白不再面对恐惧的手术，而是一个盟友。
朱莉B. Schnur是肿瘤科学系（精神病学中的二级任命）是一名综合行为医学计划的联合主任，持续的临床心理学家担任副教授。
Rachel E. Goldsmith是一名临床心理学家和创伤压力研究研究员。
参考文献
1.博诺米，a.e.，安德森，m.l.，里瓦拉，f.p.，研究出版社与儿童虐待有关的保健利用和费用。普通内科杂志23， 294 - 299，(2008)。
2.地检官古尔德，史蒂文斯，沃德，n.g.，研究出版社在初级保健环境中成人人群中自我报告的童年虐待:流行率、相关性和相关自杀企图家庭医学档案3., 252 - 256(1994)。
3.麦考利，科恩，d.e.，柯洛德，K。研究出版社儿童虐待史妇女的临床特征:伤口未愈合。美国医学协会杂志7, 1362 - 1368(1997)。
4.费利蒂，V.J.，安达，R.F.，诺登伯格，D.研究出版社儿童虐待和家庭功能障碍与成人死亡的许多主要原因的关系:不良童年经历(ACE)研究美国预防医学杂志14, 245 - 258,(1998)。
5.Fuller-Thomson, E. & Brennenstuhl, S.在儿童身体虐待和癌症之间建立联系:来自地区代表性调查的结果。癌症115，3341-3350（2009）。
6.温瑞布，萨瓦古，j.a.，坎迪布，l.m.，研究出版社筛查成人初级保健患者的童年创伤:横断面调查。《临床精神病学杂志》的初级护理伴侣12，E1-E10（2010）。
7.McGregor K.， Jülich, S.， Glover M.，研究出版社卫生专业人员对披露儿童性虐待史的回应:女性儿童性虐待幸存者的经历。儿童性虐待杂志19, 239 - 254(2010)。
8.洛杉矶麦克洛斯基，利希特，E，威廉姆斯，C，研究出版社评估卫生保健环境中亲密伴侣的暴力行为有助于妇女接受干预并改善健康状况。公共卫生报告121, 435 - 444(2006)。
9.绿色，B.L.，Kaltman，S.，Frank，L.，研究出版社初级保健提供者对创伤患者的经验：一个定性研究。心理创伤3.37-41(2011)。
10.精神科住院病人的虐待史:问还是不问?精神病服务49，355-359（1998）。
11.弗里克，a·e·史密斯，d·w·戴维斯，j·l，研究出版社背景和问题类型对儿童性虐待认可的影响。创伤应激杂志16, 265 - 268(2003)。
12.隐藏性强奸:全国高校学生样本中的性侵犯和受害情况。强奸和性侵犯3-25（1988年）。
13.作者:Rausch K. & Knutson J.F.对个人和兄弟姐妹的惩罚性童年经历的自我报告。儿童虐待与忽视1529-36(1991)。
14.技能培训对虐待披露反应的影响。心理学的暴力1, 66 - 77(2011)。
15.M.M. & Freyd, J.J.实验条件的技能训练材料。（2010）
16.罗德斯，k.v.，弗兰克尔，r.m.， Levinthal, n.v.，研究出版社“你不会是家庭暴力的受害者吧?”提供者与病人沟通家庭暴力。内科学年鉴147, 620 - 627(2007)。
转载的临床肿瘤学杂志。
