W今年3月，当德国之翼4U9525航班在法国阿尔卑斯山坠毁时，调查人员没花多长时间就确定了可能的原因:副驾驶安德烈亚斯·卢比茨(Andreas Lubitz)据称一直患有抑郁症，可能是为了自杀而坠毁飞机，并带上数百人。但这并不是故事的全部;调查人员需要了解更多。为什么他被允许驾驶一架满载乘客的飞机，尽管他接受了精神疾病的治疗?他是怎么把飞行员锁在驾驶舱外面的?系统中的什么错误允许这种致命的情况组合发生?
在重大事故发生后，这样的问题已经成为家常便饭。它们反映了这样一种理解:在任何复杂的技术系统中，人只是一个单一的组成部分，尽管是至关重要的一个。当人们找不到机械故障的原因时，常常把事故归咎于人为错误。但德国之翼和其他悲剧的调查人员都知道，这太简单了;因为错误很少在真空中发生。
在人类历史的大部分时间里，“人为错误”的概念并不存在，因为这些错误会引发技术事故。当然，我们的祖先也犯过错误，但也只有工匠使用手工工具的一次滑倒才会造成这么大的破坏。这种情况随着工业革命而改变:工人不再仅仅使用工具，在某种意义上，他们也成为了一个人，就像工厂里的一个齿轮。在重复工作的压力下，事故变得很常见——有时严重到足以关闭一条生产线。工厂主往往会指责人为因素，而不是去寻找机器的缺陷。到了20世纪初，职场心理学家开始研究所谓的“容易发生事故”的员工，想知道是什么让他们如此。英国工业心理学家埃里克·法默(Eric Farmer)是这个词的发明人之一，他设计了一系列测试来清除这类人，或者把他们安置在危害最小的地方。
在第二次世界大战期间，这种对人为错误的看法发生了巨大的变化，当时新技术的发展如此迅速，即使是最不容易发生事故的人也可能犯错误。1943年，美国空军请来心理学家阿尔方斯·查帕尼斯(Alphonse Chapanis)调查多次发生的飞行员犯某种危险且无法解释的错误的案例某些型号的飞机会安全着陆，然后错误地收回起落架。这架巨大的飞机会沿着地面刮擦，爆炸成火花和火焰。查帕尼斯采访了飞行员，但也仔细研究了驾驶舱。他注意到，在b -17上，控制起落架和襟翼的两个杠杆是完全相同的，而且放在一起。通常情况下，飞行员会降低起落架，然后抬高机翼襟翼，起到空气制动器的作用，将飞机推到轮子上。但在战时的混乱中，飞行员很容易抓住错误的杠杆，在想要抬升襟翼时缩回起落架。Chapanis的解决方案是:在起落架控制装置上安装一个小橡胶轮，在襟翼控制装置上安装一个襟翼形状的楔子。飞行员可以立即感觉到哪个操纵杆是正确的，问题也就解决了。在这个案例中，很明显问题不在于飞行员，而在于围绕他的技术设计。
战后，这种想法进入了工业领域，并导致了对“人为因素”工程。这个想法不再责备人类，因为人类常常代表着表面的原因，而是去检查它们所运行的复杂系统。换句话说，在战争之前，人类被视为错误的原因;战后，他们被视为体系中无意中植入的错误的继承者。1967年，美国国家运输安全委员会成立，专门调查此类错误“团队”专家们迅速赶到运输或管道灾难现场，进行技术和程序上的尸检。很大程度上是因为这个机构的工作，从统计学上讲，驾驶商业客机是最安全的事情之一。
灾难是不可避免的，我们对错误的理解也随着每一次的发生而变得更加复杂。专家们已经认识到，导致人为错误的不仅是技术，还有技术所处的文化。在三里岛核反应堆部分熔毁之后，社会学家查尔斯·佩罗发展了他的“正常事故”理论——认为某些技术是如此复杂，有成千上万相互连接的锁定部件和程序，事故不可避免地会发生。在航天飞机之后挑战者号社会学家戴安·沃恩多年来提出了她的“正常偏差”理论NASA已经习惯于看到o形环上的缺陷这是为了防止可燃气体泄漏，他们无法想象同样的缺陷会导致灾难。
这种想法引人注目的地方不仅在于它的微妙，还在于它的前瞻性:毕竟，简单地指责一个“坏苹果”并不能解决系统中的缺陷。因此，这种方法，叫做根源分析在许多领域，如重工业、消防和医药。几十年前，麻醉是最危险的医疗程序之一。在检查这个问题的过程中，专家们了解到，他们可以通过调整设备来挽救生命，比如让氧气和氮气的喷嘴和软管不相容，这样病人就不会被吸入错误的气体。据宾夕法尼亚大学麻醉学教授李•弗莱舍称，事故发生率骤降至过去的五分之一以下。有些外科医生会检查术前检查清单，就像飞行员在起飞前一样。几年前我躺在手术台上做肌腱套手术时，我的整形外科医生就是这么做的。他还让护士在一个肩膀上写“是”，在另一个肩膀上写“不是”——这是受航空启发而采取的另一种多余的安全措施。
最具挑衅性的分析根源的新场所是司法系统。还有什么比拙劣的起诉或错误的定罪更应该受到谴责呢?然而，心理学家和法律专家发现，法律灾难是多种因素造成的，而不是一个过分热心的检察官或误入歧途的警察。想想迈克尔·布朗(Michael Brown)在密苏里州弗格森被枪杀的事件。没人能想象达伦·威尔逊警官在那天早上醒来后决定射杀一名手无寸铁的少年。所以我们应该问，是什么先前的决定和政策让他做出了这样的选择?他是否装备了非致命武器?他接受过降级训练吗?他应该在警车里有个搭档吗?种族主义和美国司法部援引的基于收入的警务为那场悲剧埋下了伏笔?
“这不仅仅是警察或检察官的问题，”詹姆斯·道尔说，他是一位杰出的辩护律师，正在领导一项全国性的努力，将系统分析引入警察部门和法庭。“也正是这些人设定了工作量和预算;他制造了巨大的压力，让其他人不得不去适应。”
这并不是在为威尔逊或卢比茨这样的人开脱，他们的行为造成了伤害。但要真正找到任何悲剧的根源，重要的是要看到我们自己是生活在复杂的社会和技术系统网络中的不完美的生命。在我们指责他人之前，先要谦卑一些。
道格拉斯·斯塔尔(Douglas Starr)是波士顿大学科学新闻研究生项目的联合主任。他的著作包括《小牧童杀手:一个真实的犯罪故事和法医学的诞生》和《血:医学和商业的史诗》．
