E医生还记得他们的第一个坏病例。我的是这样的。
一天早上，一个男人因为背部疼痛来到我们的急诊科。他最近接受了主动脉瘤的修复手术，这是一种血管壁薄弱处的膨胀，我们很担心修复过程中出现的问题。但是所有的检查——包括对可疑血管的CT扫描——都是正常的。我们没有发现任何问题，止痛药使他的疼痛有所缓解。我们把他送回家了。
这名男子已经骑哈雷好几年了，从来没有骑过，直到他离开医院的车库时，心脏停止跳动。一名安全官员看到他从自行车上摔了下来。当他们找到他时，他已经没有脉搏了。在创伤室里熙来攘去的人群中，我认出了他的胡子和摩托车皮衣——这就是那个背部疼痛的人。监护仪显示室颤。在服用胺碘酮、肾上腺素和除颤后，他恢复了生命。窦性心律和脉搏。他暂时不动了，就急忙上楼去了。我独自站在空荡荡的创伤室里，经过抢救的混乱之后，现在一片寂静。这个人发生了什么事? Where did we go wrong? What did we miss?
尽管我们尽了最大的努力，所有的医生都经历过这一刻。有时我们会回答这些问题，从中学习——变得更好。但很多时候我们没有。人类的身体是神秘的，我们用来窥探身体内部的工具是不完美的。在审查该男子的案件时，没有出现明显的错误。这种情况对医疗保健提供者有何影响?
学术研究表明，已知或感知错误的情绪影响可能会给医生留下持久的印记。在一篇关于医疗差错的早期开创性论文中，j·f·克里斯滕森(J.F. Christensen)和他的同事们指出，差错会在事故发生后的几个月甚至几年时间里给医疗服务提供者造成重大损失。1A.W. Wu和他的同事发现，在错误发生后，医疗机构的工作人员会经历相当大的情绪压抑。2沃特曼博士和他的同事们在多个领域的主治医生的大样本中证实了这些发现，并发现医疗失误对信心、工作满意度和睡眠质量有显著影响。3.很明显，当我们的病人病情恶化时，我们也在受苦。
这些发现与我产生了共鸣——关于哈雷车上男子的案件确实造成了情感上的损失，但并不是因为我们犯了一个明显的错误。那么，这位病人的病情为何如此令人不安呢?
知道什么时候该放手是非常强大的。
克里斯滕森的论文提供了一个提示:他们发现，当医生对一个感知到的医疗错误作出反应时，他们的情绪反应往往落在一个由他们对控制的态度所决定的连续体上。那些对自己控制病人整体轨迹的能力有高度自信的医生，往往会比那些不那么自信的医生在负面结果发生后经历更多的痛苦。控制——这是让我对这个案子感到不安的根本因素。我们最终无法控制这位病人的病情。这似乎是我所有负面情绪的核心。
控制感可能是塑造医疗提供者如何应对与倦怠相关的压力源的首要主题，比如混乱的工作环境、沉重的文件负担和高工作量。D.K.弗里伯恩发现，在实践环境中控制能力的减弱是医生职业倦怠的唯一最重要的决定因素。4坎贝尔(D.A. Campbell)在一组美国外科医生中也发现了类似的结果，拉巴廷(J. Rabatin)及其同事在初级保健医生中也发现了类似的结果。5，6换句话说，医生思考和体验控制的方式，似乎是我们工作的一部分，也是它有时让我们痛苦的方式。
大量的病人和没完没了的病历是现代医疗实践中不太可能很快改变的元素。但是我们对控制的态度呢?
心理学家Johanna Shapiro认为可以改变。在2011年的纸质中，她和她的同事介绍了一个专门针对医疗专业人士的控制动态模型。7作者指出，医疗保健是独特的，因为医学培训文化强烈强调干预和控制，而医学实践充满了控制不完全或无法实现的情况。夏皮罗认为，当提供者没有准备好区分哪些情况可以获得一定程度的控制，哪些情况不可以时，这种紧张关系就会变成恶意的。
我们对我们控制范围的直接可能扎根于偏见的传统。西方心理学倾向于将控制权从一种积极的掌握到无助的被动。但是Shapiro的研究表明，四部分的控制模型可以更好地为我们服务。她称这些零件阳性自信，正屈服，负面自信和负屈服。其中两个对应于上述常见的自信和负屈服的熟悉模型。前者建议干预和行动。后者，无用 - 控制失败。
这两种新模式提供了更多的细微差别。积极的屈服模式是对主动控制的局限性的一种故意接受，而消极的武断模式则说明了一种不恰当的控制斗争。
那些对自己控制病人整体轨迹的能力有高度自信的医生，在出现负面结果后往往会经历更多的痛苦。
像这样的象限模型的使用是双重的。首先，它允许主动控制的放弃成为一种控制——知道什么时候放手是非常强大的。第二，引入价值判断。消极的控制方式通常在最好的情况下是无效的，在最坏的情况下是破坏性的。例如，对没有很好地遵循他们的药物治疗方案的病人“放弃”(消极屈服)，或在面对诊断不确定性时实施疗效有限的侵入性手术(消极武断)。这些词汇可以让我们在困难的情况下识别不适应的态度，并改善行为。
那天早上，当那个骑哈雷摩托的人毫无脉搏地躺在我面前时，我很容易陷入一种沮丧的感觉，或者用夏皮罗的话来说，进入消极的屈服模式。事实上，我被推向了绝望，尽管我们尽了最大的努力，这个人还是离死亡如此之近。但在反思这种反应时，我发现了一个微妙的选择——我可以从另一种角度重新审视这个情况。我们一直很努力，但结果却不是我们所能控制的。我意识到我的影响力是有限的，这让我能够专注于更容易控制的元素——不稳定节奏的复苏。
象限控制模式不仅对医疗提供者来说是一个有用的工具，而且对任何面临复杂、具有挑战性情况的人来说也是一个有用的工具。它提供了一个范例来帮助分析什么时候最好采取行动，而且，更重要的是，它需要注意力和反思，这本身已经被证明是防止职业倦怠的关键工具。8随着职业倦怠影响到近一半的美国医生，我们需要我们能得到的所有工具。
克莱顿·道尔顿(Clayton Dalton)是波士顿麻省总医院的急诊住院医师。他发表过短篇小说和短篇小说ssays与美国国家公共电台永旺,和《洛杉矶评论》。
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参考
1.克里斯坦森、莱文森和邓恩黑暗的中心:感知错误对医生的影响。普通内科杂志7, 424 - 431(1992)。
2.Wu, a.w.， Folkman, S, Mcphee, S.J， & Lo, B. house officer learn from their mistakes?美国医学协会杂志265, 2089 - 2094(1991)。
3.沃特曼,公元et al。美国和加拿大医疗差错对执业医师的情绪影响。质量和病人安全联合委员会杂志33, 467 - 476(2007)。
4.健康组织医生的满意度、承诺和心理健康。西方医学杂志174十三至十八,(2001)。
5.坎贝尔，地方检察官，Sonnad, s.s.， Eckhauser, f.e.， Campbell, k.k.， & Greenfield, L.J.倦怠的美国外科医生。手术130, 696 - 702(2001)。
6.初级保健医师职业倦怠的预测因素和结果。初级保健与社区卫生杂志741-43(2016)。
7.Shapiro, J.， Astin, J.， Shapiro, S.L.， Robitshek, D.， & Shapiro, D. h .在医学实践中应对失控。家庭、系统和卫生2915-28(2011)。
8.预防和减少医生职业倦怠的干预措施:系统综述和荟萃分析。《柳叶刀》388, 2272 - 2281(2016)。
